Czynniki wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe

Choroby układu sercowo-naczyniowego pozostają najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Co roku umiera na nie 17,9 milionów ludzi, co stanowi ok. 31% wszystkich zgonów. Powyższe schorzenia należą do tzw. chorób cywilizacyjnych, czyli związanych z nieprawidłowym stylem życia. Jest to bardzo ważne, gdyż wiele z czynników wpływających na ryzyko sercowo-naczyniowe jest modyfikowalnych. Oznacza to, że sposób w jaki żyjemy ma olbrzymi wpływ na rozwój chorób sercowo-naczyniowych i kluczowym aspektem powinna być prewencja pierwotna, czyli niedopuszczenie do rozwinięcia się tych schorzeń. U ich podłoża leży miażdżyca, która jest związana z gromadzeniem się cholesterolu i innych lipidów pokrytych włóknistą warstwą w błonie wewnętrznej tętnic. Powiększająca się blaszka miażdżycowa prowadzi do zwężania światła naczyń i zmniejszania przepływu krwi. Klinicznie miażdżyca manifestuje się pod postacią choroby niedokrwiennej serca, udaru niedokrwiennego, czy też jako niedokrwienie kończyn lub innych narządów. Należy pamiętać, że formowanie się blaszki miażdżycowej jest procesem długotrwałym, nie powstaje ona w przeciągu kilku dni, dlatego też tak ważne są zdrowe nawyki stosowane długoterminowo. 

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka

Do niemodyfikowalnych czynników wpływających na ryzyko sercowo-naczyniowe należy płeć, wiek oraz czynniki genetyczne. Badania sugerują, że mężczyźni chorują na schorzenia układu krążenia w młodszym wieku oraz mają wyższe ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną serca niż kobiety. Z kolei kobiety są bardziej narażone na wystąpienie udaru niedokrwiennego, który typowo występuje w zaawansowanym wieku. Wydaje się, że jest to spowodowane ochronnym wpływem żeńskich hormonów płciowych, gdyż po menopauzie wzrasta częstość chorób związanych w miażdżycą i w starszym wieku jest nawet wyższa niż u mężczyzn (jako że kobiety również żyją dłużej niż mężczyźni). 

Wiek także ma znaczący wpływ na częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych. Co każdą dekadę życia ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną serca rośnie ok. 3-krotnie. Za czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego uznaje się wiek >55 r.ż. u mężczyzn i >65 r.ż. u kobiet. 

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia (zwłaszcza przedwczesnych) jest również niezależnym czynnikiem ryzyka. Rodzinna hipercholesterolemia jest chorobą genetyczną zwiększającą podatność na rozwój miażdżycy. Większość przypadków jednak jest związana z dziedziczeniem wielogenowym.

Modyfikowalne czynniki ryzyka

Jednym z narzędzi do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego jest skala SCORE. Bierze ona pod uwagę płeć, wiek, ciśnienie skurczowe krwi, stężenie całkowitego cholesterolu oraz palenie tytoniu. Pozwala ona na ustalenie ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu 10 lat, u osób bez poważniejszych obciążeń i tylko w prewencji pierwotnej. Nie może być stosowana u pacjentów z jawną chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub hipercholesterolemią rodzinną. Na jej podstawie można wyróżnić 4 kategorie ryzyka:

• małe ryzyko - wynik w skali SCORE <1%,
• umiarkowane ryzyko - wynik w skali SCORE >1% oraz <5%,
• duże ryzyko - wynik w skali SCORE >5% oraz <10%, a także osoby obciążone wysokim stężeniem cholesterolu >310 mg/dl, lub ciśnieniem tętniczym >180/110 mmHg, lub z umiarkowaną przewlekłą choroba nerek (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2),
• bardzo duże ryzyko - wynik w skali SCORE >10%, a także udokumentowana choroba układu krążenia, cukrzyca z powikłaniami narządowymi lub ciężka przewlekła choroba nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2).

W zależności od kategorii różni się strategia interwencji, mającej za zadanie obniżanie poziomu cholesterolu frakcji LDL-C, który jest jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Docelowe wartości wynoszą <190 mg/dl dla grupy małego ryzyka, <115 mg/dl dla umiarkowanego ryzyka, <100 mg/dl dla dużego ryzyka i <70 mg/dl dla bardzo dużego ryzyka. W zależności od wyjściowego stężenia interwencja obejmuje zmianę stylu życia oraz (jeśli to konieczne) farmakoterapię. 

Nadciśnienie tętnicze jest kolejnym czynnikiem ryzyka, na który ogromny wpływ ma tryb życia. Powinno się dążyć do jego obniżania, zwłaszcza u osób obciążonych innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Zdrowa i zbilansowana dieta oraz aktywność fizyczna pomagają w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi tętniczej, a także w jego obniżaniu przy nadciśnieniu. W razie potrzeby powinna również zostać wprowadzona farmakoterapia. Wartości docelowe to <140/90 mmHg oraz <130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą.

Szkodliwy wpływ papierosów na zdrowie jest znany od dawna. Znacznie podwyższają ryzyko sercowo-naczyniowe oraz są kancerogenami, czyli czynnikami rakotwórczymi. Zalecenia dotyczące zdrowego stylu życia tworzone przez wiele instytucji (m.in. American Heart Association, European Society of Cardiology, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne)  definitywnie wskazują brak palenia jako zachowanie prozdrowotne. Unikanie tego nałogu lub rezygnacja z niego powinna być podstawą w prewencji i leczeniu chorób układu krążenia.

Cukrzyca i stan przedcukrzycowy powodują powstawanie zmian mikro- oraz makroangiopatycznych, które przyczyniają się do szybszego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Dobra kontrola glikemii powinna być podstawowym celem u osób zarówno z cukrzycą typu 2, jak i z cukrzycą typu 1. W  cukrzycy typu 2 powinno się uwzględnić modyfikację stylu życia jako pierwszą linię leczenia oraz farmakoterapię w przypadku jego nieskuteczności. Celem terapeutycznym jest utrzymanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) na poziomie <6,5% oraz normoglikemii, a także ciśnienia tętniczego krwi <130/80 mmHg i stężenia cholesterolu całkowitego oraz LDL-C w jak najmniejszym przedziale wartości, jeśli to możliwe.

Do czynników ryzyka sercowo-naczyniowego należy również nadwaga i otyłość (zwłaszcza centralna), a także nieprawidłowe nawyki żywieniowe oraz brak aktywności fizycznej. Czynniki te omówione zostaną razem, gdyż są ściśle ze sobą powiązane. Redukcja masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością niesie ze sobą korzyści zdrowotne powiązane per se z niższą masą ciała, jak i pomaga w osiągnięciu prawidłowych wartości stężenia cholesterolu całkowitego i LDL-C, ciśnienia tętniczego krwii oraz normoglikemii. Jest to zwłaszcza istotne u osób z wieloma czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Osiągnięcie tego celu jest możliwe dzięki wprowadzeniu zdrowych nawyków żywieniowych (między innymi: duże spożycie warzyw i owoców, ograniczanie spożycia mięsa, zwłaszcza czerwonego, wprowadzenie do diety nasion roślin strączkowych oraz produktów pełnoziarnistych, a także ograniczenie spożycia żywności wysoko przetworzonej) oraz aktywności fizycznej. Według wytycznych American Heart Association zaleca się tygodniowo przynajmniej 150 min aktywności fizycznej o średniej intensywności lub przynajmniej 75 min aktywności fizycznej o wysokiej intensywności, aczkolwiek największe korzyści osiąga się przy odpowiednio 300 min i 150 min.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest także upośledzenie funkcji nerek począwszy od mikroalbuminurii, aż do ciężkiej przewlekłej niewydolności nerek. Jest ono powiązane z wysokim ciśnieniem tętniczym krwi, hiperlipidemią, zespołem metabolicznym, kwasem moczowym, hiperhomocysteinemią oraz niedokrwistością. 

Na ryzyko sercowo-naczyniowe mają również wpływ czynniki psychospołeczne, takie jak niski status socjoekonomiczny, izolacja społeczna i brak wsparcia, stres w pracy i życiu prywatnym oraz negatywne emocje. Nadmierne spożycie alkoholu także przyczynia się do wzrostu ryzyka chorób układu krążenia. 

Podsumowanie

Obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest możliwe dzięki prowadzeniu zdrowego stylu życia i powinno być zalecane pacjentom z wyjściowo wysokim ryzykiem ze względu na wiek, płeć, bądź też czynniki genetyczne i wywiad rodzinny. Wiele czynników ryzyka jest łatwych do sprawdzenia poprzez podstawowe badania, jak np. ciśnienie tętnicze krwi, stężenie cholesterolu i glukozy we krwi, czy też stężenie kreatyniny. Warto przeprowadzać te badania i edukować pacjentów na temat korzyści związanych z modyfikacją stylu życia. Pacjenci ze stwierdzoną chorobą układu krążenia tym bardziej powinni być zachęcani do zdrowego odżywiania, aktywności fizycznej i unikania palenia, gdyż pozwala to na redukcję ryzyka kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. 

Źródła

• Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B.; 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines., Circulation. 2019;140:e563–e595. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000677.
• Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej – wersja skrócona, Kardiologia Polska 2008; 66: 4 (supl. 1)
• Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku, Kardiologia Polska 2016; 74, 11: 1234–1318; DOI: 10.5603/KP.2016.0157
• Naczynia krwionośne: miażdżyca W: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Robbins PATOLOGIA, wydanie 9, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014, s. 372-380
• Śliż D, Medycyna stylu życia w prewencji i leczeniu: Choroby układu krążenia. W: Śliż D., Mamcarz A.: Medycyna stylu życia; Warszawa, PZWL, 2018, s. 441-447
• Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P, Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski, Kardiologia Polska 2015; 73, 10: 958–961; DOI: 10.5603/KP.2015.0182